医保知识宣传(一)

      发布时间:2017-05-05

一、各类医保病人在我院住院报销比例

(一)、从业人员     封顶线26万元/

 

项目

在职人员

退休人员

起付线

800/

600/

报销

比例

统筹85%

个人15%

统筹90%

个人支付10%

其它

乙类药品、特殊检查、特殊治疗个人先支付10%后才进入统筹结算。不同价格的高值耗材按不同比例自付后后进入支付比例统筹结算。

(二)、公务员

 

项目

住院

封顶线

26万元,超出部分纳入公务员补助,财政支付90%,个人支付10%

公务员补助

年度内个人支付超过1000元以上(除自费)进入公补,即个人支付部份,公务员补助90%,个人支付10%

起付线

同从业人员,在职800/年,退休600/

报销比例

在职:统筹85%      退休:统筹90%

乙类药品、特殊检查、特殊治疗个人先支付10%后才进入统筹结算。高值耗材按不同的价格先提高不同的支付比例后进入统筹结算。

 

(三)居民医保

 

起付线

350/

封顶线

 15万元/

报销

比例

65%;中药饮片、针灸、推拿和拔罐等中医适宜技术的合规医疗费用报销比例70%

其它

乙类药品、特殊检查、特殊治疗个人须先支付10%后进入统筹结算;高值耗材按不同的价格先提高不同的支付比例后进入统筹结算。

(四)农合患者

 

封顶线

普通15万元/

起付线

800/年(重点对象即五保户、孤儿、一或二级残疾人员等免起付线)

报销比例

海口地区60%

其它市县有转诊60%  无转诊55%

临高重点对象有转诊65%

使用国家基本药物目录和我省新农合药品目录内中药(含有批准文号的中药制剂)、符合新农合补偿范围内的中医诊疗报销比例提高10个百分点

1000-50000元不同的价格高值耗材按75-90%进入报销比例。

其它

22类重大疾病最高支付限额为20万元/年;属按限价病种付费的23组病种182种疾病按规定限价报销;

 

二、大病医疗保险

    农合、居民医保患者,大病保险起付线为8000元(一年内住院和慢性病门诊费用,个人自付符合医保报销范围内达到8000,不含8000元以下费用),最高支付限额为22万元。 分段累进报销比例基本标准:

    8000元~24000        报销50%

    24000元~40000       报销55%

    40000元~56000       报销60%

    56000元~72000       报销65%

    72000元~88000       报销70%

    88000元以上             报销75%

三、职工医保重大疾病报销

肝脏或肾脏移植、白血病进行骨髓移植的,手术当年可以在原来报销26万元的基础上再报销24万元,也就是手术当年符合规范的费用共可报销50万元。

四、参保多长时间后可以报销

(一)职工

从业人员参保并连续缴费满一年后,即可享受医保。在职人员住院报销比例与医院级别有关,符合规定范围内的医疗费用,在一、二、三级医院住院报销比例分别为90%88%85%;正常退休人员住院报销比例均为90%;如果退休时缴费不足规定年限的,每少一年报销比例减少3%,可以补缴费。

(二)居民、农合

前一年缴费,第二年享受,不可不缴费。

五、工伤

(一)工伤

《工伤保险条例》(国务院第586号令)第十四条规定  职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:

(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

(二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工伤受到事故伤害的;

(三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

(四)患职业病的;

(五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

(六)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

(二)视同工伤

国务院《工伤保险条例》第十五条规定  职工有下列情形之一的,视同工伤:

(一)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

(二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

(三)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。

职工有前款第(一)项、第(二)项情形的,按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇;职工有前款第(三)项情形的,按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

(三)见义勇为

《工伤保险条例》中已经作出了明确规定,见义勇为行为可以视同为工伤,并不受在工作场合、工作时间,因工作原因等条件的限制。

六、工伤认定申请时应提交的主要材料

《工伤保险条例》第十八条规定:提出工伤认定申请应当提交下列材料:

(一)工伤认定申请表

(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料

(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。工伤认定申请应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

工伤认定申请人提供材料不完整的,社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后,社会保险行政部门应当受理。