ESD内镜下黏膜剥离术

消化道早癌的克星——内镜粘膜下剥离术（ESD）

    消化道是肿瘤的好发部位，据不完全统计我国消化道肿瘤占全部癌症发病率的40%，对我们的生命健康造成了严重威胁。我国是消化道肿瘤高发国家，据统计晚期肿瘤的5年生存率约40%；而早期发现的肿瘤，90%可以通过内镜下的治疗实现根治，5年生存率达95%。内镜黏膜下剥离术（ESD），主要用于治疗食管、胃、结肠等消化道早癌，在我国已有近20年的发展，目前已被成熟且广泛的应用于临床治疗。

一、概念：

内镜黏膜下剥离术(Endoscopic Submucosal Dissection，ESD)：是在内镜下黏膜切除术（EMR）基础上发展而来的新技术，内镜下使用高频电刀与专用器械，将胃肠道＞2cm的病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。

二、ESD适应证：

1、消化道巨大平坦息肉（直径大于2 cm的胃肠道宽基息肉和无蒂息肉）

2、胃肠道早癌（无淋巴及血行浸润、转移，无论病灶位置及大小，均能应用ESD切除）

3、消化道粘膜下肿瘤（平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤、神经源性肿瘤、类癌、异位胰腺、囊肿、静脉瘤等）

三、ESD微创手术的优势：

1、创伤小，不改变消化道结构，避免外科手术风险，最大限度地保留了正常组织和其功能，减少术后生活质量下降等优点。

2、花费少，疗效佳。患者无需开胸、腹进行手术，住院天数少，手术费用较传统手术少，而疗效与外科手术相同，据报道，实施ESD手术的患者在术后肿瘤复发率约在1%，与传统手术复发率相似。

3、个体化治疗，针对性强。ESD治疗可以内镜直视下根据早期肿瘤的部位、大小、形状和组织类型制订个体化治疗方案，既能将肿瘤彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能。

4、使病理医生能够获得完整的组织病理标本，以供分析诊断。

5、同一患者可接受多个部位多次治疗。

总之，ESD是一种经济、安全、可靠的治疗消化道浅表性病变的方法。

目前 ESD 治疗早期胃癌适应证为：

（1）分化型黏膜内癌、无溃疡发生；

（2）溃疡、分化型黏膜内癌，病变直径<30mm；

（3）sm1浸润分化型腺癌，无溃疡发生，无淋巴即血行转移，病变直径小于30mm；

（4）低分化型黏膜内癌，无溃疡发生，病变直径<20mm。

对于年老体弱，有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌可视为相对适应证。

表1 胃癌ESD治疗的适应证

上图：食管病变ESD适应证

表2 结直肠病变
ESD 适应证

三、ESD的禁忌证

1.病变隆起试验阴性（基底部注射生理盐水后局部无明显隆起），提示病变基底部的黏膜下层与基层间有粘连，肿瘤可能已浸润至肌层组织。

2.心脏、大血管手术术后服用抗凝剂、血液病、凝血功能障碍者，在凝血功能没有得到纠正前，严禁ESD治疗。

3. ESD在肿瘤剥离过程中技术难度高，耗时较长，清醒状态下患者难以耐受，手术过程中上消化道的分泌物及胃腔内血性液体、染色剂等易造成患者呛咳、误吸、窒息等。手术在全麻、气管插管的状态下进行较为安全。

六、ESD的并发症及其处理

1.出血

出血多发生在术中或术后24h内，操作中黏膜下反复足够注射有助于预防ESD术中出血；剥离过程中，少量渗血可直接用0.9%NaCl溶液或2%冰去甲肾上腺素溶液冲洗，微小的出血可通过电凝治疗，大血管选用热活检钳烧灼，必要时可使用金属夹进行夹闭治疗。

在ESD术后应对创面所有裸露的小血管进行处理，必要时金属夹夹闭创面，在创面处理时应特别注意，尤其是位于固有肌层病变，切除后残余的肌层非常薄，使用APC对创面血管进行电凝时易造成穿孔。现不主张以APC方式进行创面血管的处理。

术后常规应用质子泵抑制剂（静脉点滴）3d，可有效降低迟发型出血的概率，口服8周，可促进溃疡面的愈合。

2.穿孔

较小的穿孔可采用金属夹夹闭并留置胃管观察，穿孔较大内镜不能闭合创面，或同时合并出血，应及时中转腹腔镜修补穿孔创面。

内镜下金属夹夹闭后的穿孔，经内科保守治疗，如胃肠减压、禁食水和PPI治疗后愈合，极少数较大穿孔需外科手术治疗。避免术中发生消化道穿孔最重要的一点是在ESD术中始终保持操作视野清晰。

3.狭窄

狭窄形成主要是食管ESD后的并发症，也可能见于胃贲门及幽门前区ESD术后。

切除病灶的面积及周长与狭窄形成的风险高低有关。食管环周ESD术后的狭窄发生率接近100%。ESD术后导致的狭窄可通过应用激素以预防，治疗可通过食管扩张。

七、ESD的术后护理

1.做好患者复苏护理，做好交接班;

2.病理标本及时送检;

3.嘱患者严格卧床休息24h，避免大幅度活动，观察有无发热、心悸、冷汗、腹痛、便血等感染及出血并发症;
4.术后禁食48~72h，然后改为温凉流质（米汤、面汤\牛奶等），逐渐过渡到半流质饮食（软面条、粥等），禁食粗糙辛辣食物，半个月内避免重体力活动，出血且创面较大患者延长禁食时间，遵医嘱给予营养、抗感染、制酸药物应用;

5.ESD术中使用的金属夹会随着创面的愈合而自行脱落排出，做好患者解释，消除患者顾虑。手术创面会形成溃疡，一般1～2个月后完全愈合，嘱患者定期复查随访内镜。

6.术后病理为高级别上皮内瘤变、黏膜内癌、黏膜下层浅层癌有局部残留及复发风险需密切随访。间隔3个月、6个月、12个月、1年、1年、1年共6次随访，必要时追加腹部增强CT，如有局部复发可以及时内镜下切除！